I nattvardens sakrament konsekrerar, helgar, prästen nattvardselementen. Med realpresens avses att Kristus är närvarande i det helgade nattvardsvinet och nattvardsbrödet.
I samband med nattvardsbönen uttalar prästen de ord som Kristus använde när han instiftade nattvardens sakrament: Tag och ät, detta är min kropp som offras för er. Drick av den alla. Denna bägare är det nya förbundet genom mitt blod.
Kristi kropp och blod är verkligen närvarande i nattvardselementen på ett sätt som vårt förnuft inte kan förstå. Sakramentet är trons hemlighet som inte kan förklaras.
Fastän Kristi närvaro i nattvarden är ofattbar för förnuftet kan man ändå säga något om den. Den lutherska och gammalkyrkliga nattvardsläran är till sin natur realistisk: enligt den tror man att Kristus verkligen är närvarande i nattvardselementen. Därför är sakramentet heligt och därför ska vi respektera det. Denna uppfattning bekänns förutom av den lutherska kyrkan även av bland annat den ortodoxa och den romersk-katolska kyrkan.
En utmärkande tanke för den lutherska läran om realpresensen är att brödet och Kristi kropp, samt vinet och Kristi blod förenas så att alla dessa bevarar sin egen natur och sina egna egenskaper. Till den här delen avviker synen från den traditionella romersk-katolska transsubstantiationsläran. Enligt den förvandlas nattvardsbrödet verkligen till Kristi kropp, som har brödets egenskaper. Nattvardsvinet är å sin sida Kristi blod som har vinets egenskaper. Transsubstantiationens natur av under och ”ofattbarhet” grundar sig just på det speciella att elementens substans (innersta väsen) förändras men deras egenskaper förblir de samma (accidens).
I de reformerta kyrkorna och de religiösa rörelser som uppstått ur dessa ses nattvarden vanligtvis som en minnes- och bekännelsemåltid, där den heliga Anden är närvarande, men inte verkar genom de skapade nattvardselementen.
I Leuenbergkonkordin, som ingåtts mellan reformerta och lutheranerna i Mellaneuropa, har de reformerta ändå godkänt realpresensen. I de ekumeniska samtalen har kyrkorna närmat sig varandra så mycket i sin syn på Kristi och den heliga Andens närvaro i nattvarden att man i allmänhet anser att de inte skiljer kyrkorna från varandra.